MUCOSECTOMÍA DE COLON
Mucosectomía de Colon: Nuestro enfoque avanzado permite extirpar de manera segura y precisa lesiones que anteriormente eran un desafío, utilizando técnicas mínimamente invasivas.
¿Qué es la Mucosectomía de Colon?
En los años 70 un cirujano japonés, Hiromi Shinya, inventó el asa de polipectomía, dispositivo que le permitió practicar las primeras resecciones de pólipos de colon por vía endoscópica. Muchos años después, en 2004, Sivak, seguía considerando este hecho como el avance más importante de la endoscopia digestiva. El asa de polipectomía es un alambre de acero que termina en un lazo. Introducido por el canal de trabajo del endoscopio permite capturar los pólipos y resecarlos mediante el paso de una corriente de alta frecuencia.
La mucosectomía o resección endoscópica mucosa (EMR) es una prolongación de esta técnica que permite la resección de adenomas que por su gran tamaño o algunas características particulares sobrepasan las posibilidades de la polipectomía tradicional. Se basa en un principio, también comunicado por investigadores japoneses, que comprobaron que las capas más superficiales de la pared del colon, la mucosa, que es donde se generan los pólipos adenomatosos, y la submucosa se podían elevar y separar de las capas más profundas (muscular y serosa) inyectando suero fisiológico en la submucosa.
Este efecto permite capturar con mayor facilidad los adenomas planos y forma un colchón líquido que protege a las capas más profundas.
¿Porque hay que practicar la Mucosectomía?
La mayor parte de los tumores malignos de colon son adenocarcinomas y proceden de lesiones inicialmente benignas denominadas adenomas o pólipos adenomatosos. Los adenomas se generan en el epitelio de la mucosa y se estima que dejados a su evolución natural cerca de un 10% completa el ciclo adenoma-adenocarcinoma en un proceso que puede durar varios años. La estrategia para prevenir el cáncer de colon se basa en la detección precoz de los adenomas y su eliminación mediante polipectomía endoscópica. La mayor parte de los adenomas tienen una apariencia polipoidey miden menos de 1 cm, pero algunos pueden adquirir tamaños muy superiores o presentar una forma plana e incluso deprimida.
Estos pólipos “difíciles“ representan alrededor de un 5% de los casos, pero con frecuencia contienen focos superficiales de carcinoma que permite predecir una evolución desfavorable. No es posible o resulta muy arriesgado tratar de eliminar este tipo de lesiones con polipectomía. Lo adecuado es recurrir a la EMR.
Indicaciones de la Mucosectomía
La EMR es la técnica endoscópica más segura y más habitual para resecar adenomas y adenocarcinomas superficiales que por su gran tamaño o por su morfología plana-excavada exceden las posibilidades de la polipectomía endoscópica. Debe utilizarse cuando las lesiones son mayores de 2 cm; aquí la polipectomía implica a menudo tiempos largos de aplicación de la corriente que utilizamos para cortar con generación de calor y además es fácil que el asa atrape capas profundas de la pared del colon: muscular y serosa. El resultado sería una perforación.
También se debe intentar por EMR en lesiones que por otros motivos (acceso difícil, localización en zonas anguladas) no ha sido posible extirpar mediante polipectomía.
Técnicas de la Mucosectomía
Para conseguir una resección precisa y segura es aconsejable utilizar un colonoscopio de alta definición y muy importante que el colon esté limpio. Sólo así tendremos una imagen óptima para trabajar. A la mayor parte de estos pacientes se les ha hecho una colonoscopia diagnostica previa. Si el informe registra que no se ha logrado una buena limpieza con la preparación habitual utilizaremos doble preparación.
Una vez introducido el endoscopio y localizada la lesión es esencial situarla en el campo visual donde es más accesible para actuar con el asa de polipectomía: habitualmente el territorio situado entre las cinco y las seis del reloj. Para ello, a veces, hay que recurrir a giros y maniobras con el endoscopio o a cambios posturales del paciente.
Las lesiones menores de 20 mm se pueden elevar y resecar de una sola vez. Esta modalidad que se denomina “resección bloque”, minimiza el riesgo de dejar islotes de tejido adenomatoso que tendrían como consecuencia la aparición de recidivas.
En las lesiones más extensas la resección en bloque no es aconsejable por el alto riesgo de perforación. En estas lesiones se utiliza una forma de resección que se denomina elevar y cortar y también EMR fragmentada.
Se empieza por la zona de más difícil acceso de la lesión o por el borde más alejado. Se eleva una parte del tumor y se reseca; luego en contacto con este primer corte, y evitando dejar tejido tumoral en medio, se repite la secuencia de inyección y corte hasta lograr una extirpación completa. Los cortes practicados en los márgenes de la lesión deben incluir unos 2-3 mm de mucosa normal. Solemos utilizar asas de no más de 15 mm que permiten cortar fragmentos menores que las de mayor tamaño, pero son más manejables y creemos que minimizan el riesgo de perforación.
PROCEDIMIENTO DE MUCOSECTOMÍA
Posibles complicaciones de la Mucosectomía
Las más importantes son la hemorragia y la perforación. También es frecuente, pero implica una menor gravedad el síndrome de la quemadura o síndrome post-polipectomía.
Hemorragia: es la complicación más frecuente (1-10%) en la resección de pólipos sesiles grandes o en lesiones planas o extensas donde, tras la mucosectomía queda una amplia superficie cruenta. Hay que considerar dos situaciones: hemorragia inmediata y tardía. Inmediata es la que se produce durante la mucosectomía. La tardía puede darse hasta dos semanas después.
Actualmente contamos con numerosos instrumentos y dispositivos para controlar las hemorragias. Los más utilizados son: el endoclip, inyección de adrenalina, coagulación con calor o con argón plasma…Muchas hemorragias se resuelven con tratamiento conservador: hospitalización, dieta absoluta y fluidoterapia. Si la hemorragia persiste practicaremos una nueva colonoscopia y utilizamos el mismo material ya descrito para controlar la hemorragia.
Perforación: aunque mucho menos frecuente (0,4%) que la hemorragia reviste mayor gravedad. Se produce con mayor frecuencia en lesiones situadas en colon derecho donde la pared es más delgada. Las pequeñas perforaciones que se detectan en el curso de la mucosectomía pueden resolverse mediante la colocación de endoclips y tratamiento conservador. En otros casos se requiere cirugía.
Síndrome de la quemadura: se produce cuando el calor generado por la corriente de corte alcanza la serosa pero no se produce perforación. Se resuelve habitualmente con 2-4 días de ingreso, dieta absoluta, fluidoterapia y antibióticos
